Ar-Risalah Lirboyo Mobile
DAFTAR SANTRI BARU
A. KETERANGAN SISWA
Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
WNI
WNA
Anak Ke
Jumlah Saudara :
Kandung
Tiri
Angkat
Orang Tua :
Ayah
Kandung
Tiri
Angkat
Ibu
Kandung
Tiri
Angkat
Anak
-
Yatim
Piatu
Kehidupan Sehari-hari
Mandiri
Belum Mandiri
Nakal
Tidak Nakal
B. KETERANGAN KESEHATAN
Berat Badan (Kg)
Tinggi Badan (Cm)
Golongan Darah
Penyakit yang pernah di derita
TBC
Cacar
Malaria
Tifus
Haptitis
Asma
Lainnya
Tidak ada
C. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
WNI
WNA
Keturunan
Pendidikan
Pekerjaan
Pemasukan per bulan (Rp.)
Pengeluaran per bulan (Rp.)
Alamat :
Jalan
Desa/Dusun
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
No Telephon
No HP/WA
Status
Masih hidup
Meninggal
D. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
WNI
WNA
Keturunan
Pendidikan
Pekerjaan
Pemasukan per bulan (Rp.)
Pengeluaran per bulan (Rp.)
Alamat :
Jalan
Desa/Dusun
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
No Telephon
No HP/WA
Status
Masih hidup
Meninggal
E. KETERANGAN TENTANG WALI
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Agama
Kewarganegaraan
WNI
WNA
Keturunan
Pendidikan
Pekerjaan
Pemasukan per bulan (Rp.)
Pengeluaran per bulan (Rp.)
Alamat :
Jalan
Desa/Dusun
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
Kode Pos
No Telephon
No HP/WA
Hubungan dengan siswa
F. KEGEMARAN SISWA
Kesenian
Olahraga
Organisasi
Lain-Lain
-- SUBMIT --
+6282283839995
Arrisalah_lirboyo
Arrisalahlirboyo257
0354-770077
